O Estado de São Paulo foi condenado pela Justiça a indenizar a enfermeira Maria Luzinete Sabino da Silva, que perdeu a mobilidade das pernas após um episódio de adoecimento ocorrido depois da aplicação de várias vacinas no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), em Santos, em abril de 2017. A decisão, segundo a reportagem publicada nesta terça-feira (03/02/2026), já transitou em julgado — ou seja, tornou-se definitiva e não cabe mais recurso.
A seguir, você confere uma reportagem completa, com o que se sabe até agora sobre o caso, o que foi decidido, quais valores foram fixados e quais são os pontos de atenção para a segurança assistencial em salas de vacina e em serviços de urgência.
O que aconteceu no CRIE de Santos em abril de 2017
A ida para tomar vacina da gripe e a orientação para “atualizar” outras vacinas
Conforme descrito nos autos do processo (segundo a reportagem), Maria foi ao CRIE de Santos em 17 de abril de 2017 para receber a vacina antigripal. No dia seguinte, ao retornar para buscar a carteira de vacinação, teria sido informada de que havia outras vacinas em atraso e, então, recebeu também Hepatite B, dT adulto, Tríplice Viral e Pneumo 23.
O início dos sintomas e a piora do quadro
Após algumas horas, ela teria apresentado dor intensa no braço direito e, depois, inchaço importante no membro. Ao voltar à sala de vacinação, foi atendida por duas técnicas, porque a enfermeira do setor estaria em horário de almoço e a médica responsável de férias. Foram feitas compressas frias no braço, e, na sequência, Maria relatou perda de controle dos membros e dificuldade para falar, sendo encaminhada ao pronto-socorro.
No atendimento hospitalar, o quadro teria evoluído com tremores generalizados, falta de ar, taquicardia, pressão na cabeça e no tórax, dislalia e dor intensa no braço. Um eletrocardiograma apontou crise hipertensiva e taquicardia, de acordo com o relato do processo.
Diagnósticos, sequelas e perda funcional
A reportagem afirma que um médico plantonista imunologista chegou a sugerir relação com “grande quantidade de vacinas aplicadas”. O caso foi inicialmente conduzido como AVC, e Maria teria recuperado a sensibilidade nas pernas, porém não voltou a movimentá-las, com prejuízo importante da marcha e necessidade de cadeira de rodas. Depois, em avaliações especializadas, aparece o diagnóstico registrado como polineuropatia com distúrbio do movimento pós-evento vacinal.
O que a Justiça apontou como falhas no atendimento e no protocolo
Falhas de rastreabilidade e de vigilância do evento adverso
Entre os pontos destacados na sentença (conforme a reportagem), estão falhas que atingem diretamente a rastreabilidade do que foi aplicado e a capacidade de investigação do evento:
- Frascos das vacinas não teriam sido recolhidos para análise posterior.
- Lotes não teriam sido anotados.
- O evento adverso pós-vacinação não teria sido notificado às instâncias de vigilância.
Em termos de política pública, isso é relevante porque o Brasil tem diretrizes específicas para vigilância e notificação de eventos adversos. O próprio Ministério da Saúde mantém manuais técnicos de vigilância de eventos adversos pós-vacinação e orientações sobre registro e investigação.
Crítica ao manejo clínico e à linha de cuidado
A decisão citada na reportagem também aponta “erro de conduta” e problemas de estrutura e fluxo assistencial, como ausência de especialistas, estrutura incompleta e descumprimento de protocolos no atendimento hospitalar, além da avaliação de que exames e condutas deveriam ter sido feitos com maior urgência.
Quanto o Estado terá de pagar
Segundo a reportagem, a condenação inclui:
Indenizações fixadas
- R$ 150 mil por danos morais.
- R$ 50 mil por danos estéticos.
Pensão vitalícia
Além disso, foi fixada pensão mensal vitalícia no valor de 4,8 salários mínimos, com previsão de 13º e pagamento retroativo a partir da data de manifestação dos sintomas, com cálculo vinculado aos rendimentos que ela tinha antes da incapacidade.
A reportagem também registra que o governo estadual foi procurado para comentar, mas não respondeu até a publicação, mantendo-se “espaço aberto”.
O que é um CRIE e por que ele existe
Os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) são serviços criados para atender pessoas com condições clínicas específicas e situações de maior risco, com infraestrutura e logística próprias para o uso de imunobiológicos especiais. Em materiais técnicos e institucionais, a definição usual inclui o atendimento a indivíduos com contraindicações ou necessidades diferenciadas, incluindo públicos imunocompetentes e imunodeprimidos em condições especiais.
Ou seja: o CRIE, por natureza, deve operar com protocolos muito bem definidos, registro minucioso e interface ativa com a vigilância, justamente porque atende perfis que podem demandar mais cautela.
Eventos adversos pós-vacinação: o que as normas orientam sobre notificação
O Ministério da Saúde mantém orientações sobre eventos supostamente atribuíveis à vacinação ou imunização, incluindo prazos e fluxo para notificação e inserção de casos em sistemas oficiais. Em regras gerais, eventos graves devem ser notificados com prioridade, podendo exigir comunicação imediata ou em até 24 horas, conforme a classificação do evento e as condições locais.
Na prática, esses protocolos servem para:
- Proteger o paciente, garantindo investigação e encaminhamento adequados.
- Proteger o serviço, porque documentação completa (incluindo lote, horário, via, local, profissional e evolução) organiza a linha do tempo.
- Proteger a política de imunização, separando coincidências temporais, reações esperadas e eventos raros que exigem apuração.
Esse ponto é central no caso porque, segundo a sentença descrita pela reportagem, a ausência de notificação e de rastreabilidade (ex.: lote) foi tratada como falha relevante.
O que esse caso ensina para a prática: segurança do paciente sem gerar pânico vacinal
Este tipo de episódio costuma gerar dúvidas e receios. Por isso, é importante separar duas coisas:
1) Vacinas e segurança populacional
As vacinas seguem sendo uma das medidas de saúde pública mais efetivas. O próprio Programa Nacional de Imunizações existe para garantir acesso universal e prevenção de doenças, com base em evidências e rotinas de segurança.
2) Qualidade do processo assistencial
Independentemente do debate “vacina causou ou não causou”, a decisão judicial descrita no caso gira, sobretudo, em torno de nexo reconhecido com base em laudos e, principalmente, de falhas no processo: registro, rastreabilidade, notificação, acesso oportuno a exames e encaminhamentos.
Em termos assistenciais, isso reforça boas práticas objetivas:
- Checagem e registro completo do que foi aplicado (incluindo lote).
- Orientação clara pós-vacina (sinais de alerta e quando retornar).
- Linha de cuidado rápida para sintomas neurológicos/respiratórios importantes.
- Notificação e investigação conforme protocolo, especialmente em eventos graves.
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